黄河新闻网讯（记者 杨丽鹏）“十三五”时期是实现全面建成小康社会的决胜阶段，是全面推进我省国家资源型经济转型综合配套改革取得重大进展的攻坚阶段，同时也是建立健全基本医疗卫生制度、推进“健康山西”建设的关键阶段。为全面深化医药卫生体制改革，进一步推进“健康山西”建设，我省于近期出台《山西省“十三五”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。方案提出，山西将从六方面着手，完善机制，建立高效运行的全民医疗保障制度。
第一，健全基本医保稳定可持续筹资机制。完善医保缴费参保政策，厘清政府、单位、个人缴费责任，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。建立健全筹资动态调整机制，继续加大财政投入，稳定单位缴费比例，逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民可支配收入相衔接机制。开展全民参保登记计划，对流动参保人群实施动态管理，有效降低流动人口跨地域、跨种类重复参保问题。到2020年，基本医保参保率稳定在95%以上。
第二，健全基本医保待遇动态调整机制。明确基本医保保障边界。科学合理确定基本医保待遇标准，建立与筹资水平相适应的基本医保待遇动态调整机制。在加强医疗管理、控制医疗费用、保障患者基本医疗需求、基金结余适度的基础上，稳步扩大保障范围，逐步提高保障水平。改进医保个人账户，开展门诊费用统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的基本思路，提高基金统筹层次。加快推动城乡居民医保市级统筹，探索基本医疗保险省级统筹。加快建立异地就医直接结算机制，加强参保地与就医地协作，推进基本医保信息系统联网和异地就医直接结算。建立健全异地转诊的政策措施，推动异地就医直接结算与促进医疗资源下沉、推动医疗联合体建设、建立分级诊疗制度的衔接。到2020年，建立医保基金调剂平衡机制，基本医保政策范围内报销比例稳定在75%左右。
第三，推动城乡居民基本医疗保险制度整合。在城乡居民基本医保实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，加快整合基本医保管理机构。统一基本医保经办管理，利用现有医保经办机构，承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构协议管理和结算等职能。按照管办分开的原则，开展医保经办管理创新试点，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量，参与医保经办服务，承办城乡居民大病保险。通过引入竞争机制，推进医保经办机构专业化，推动形成多元化竞争格局，提高医保经办管理服务效率和质量。
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第四，深化医保支付方式改革。健全医保支付机制和利益调控机制。根据医疗服务多样性，综合应用多种支付方式，全面推行医保付费总额控制与按病种、按人头、按床日等多种付费方式相结合的复合型付费方式。对住院服务主要按病种付费，鼓励实行按疾病诊断相关组（DRGs）付费；开展基层门诊按人头支付和家庭医生签约服务相结合试点；对一些复杂病例和门诊费用可按项目付费、按人头付费；对进行县域医疗卫生机构一体化改革的县（市、区），在医院集团开展医保付费总额控制的基础上，开展基于参保居民医保基金打包预付医院集团的探索。强化临床路径管理，规范医疗机构医疗服务项目名称和内涵、疾病分类编码、医疗服务操作编码，试点开展按疾病诊断相关组付费方式。
健全各类医保经办机构与医疗机构间的谈判机制。通过公开谈判协商方式，科学合理确定支付标准。畅通医疗机构利益诉求渠道。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。继续落实对中医药服务的支持政策，逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂和针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到2020年，医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗卫生机构和医疗服务，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
第五，完善重特大疾病保障机制建设。在全面实施城乡居民大病保险制度基础上，采取筹资水平动态调整机制、适度降低起付线、逐步提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，落实建档立卡贫困人口医保扶贫政策。结合“精准扶贫”，针对国家级贫困地区和特殊困难群体开展财政支持的疾病补充保险试点。完善城镇职工大额医疗费用补助制度。加大重特大疾病医疗救助力度，逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭和县级以上人民政府认定的因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭人员纳入救助范围，发挥兜底保障作用。积极引导社会慈善力量等多方参与。逐步完成承办大病保险的商业保险机构的信息系统与基本医保、定点医院系统的对接和信息共享，实现基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等医疗保障制度的“无缝”对接，全面提供“一站式”服务，切实减轻重大疾病患者经济负担。
第六，大力发展商业健康保险。制定和完善财政税收等优惠政策，大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医保之外的需求。支持商业保险机构根据多元化医疗服务需求开发多种多样健康保险产品，包括与健康管理服务相关的健康保险、中医药养生保险、治未病健康保险、失能收入损失保险等。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，提高医疗执业保险覆盖面。积极发挥商业保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，鼓励和支持其参与医保经办服务，形成多元经办、多方竞争的新格局。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。
